In meiner täglichen Arbeit als Anwalt im Versicherungsrecht erlebe ich immer wieder, wie Versicherte in eine scheinbar ausweglose Situation geraten: Die Versicherung verweigert die Leistung mit dem Vorwurf, Vorerkrankungen verschwiegen zu haben. Gerade erst letzte Woche saß mir ein Mandant gegenüber, dessen Berufsunfähigkeitsversicherung die Zahlung verweigerte – und das in einem Moment, als er die finanzielle Unterstützung am dringendsten benötigte.

Die Begründung der Versicherung: Er habe bei Vertragsabschluss vor sieben Jahren Rückenbeschwerden nicht angegeben, die jetzt angeblich ursächlich für seine Arbeitsunfähigkeit seien. Der Mandant war verzweifelt, da er sich an keine schwerwiegenden Rückenprobleme in der Vergangenheit erinnern konnte – lediglich an eine kurzzeitige Verspannung, die nach wenigen Tagen wieder verschwunden war.

Wenn auch Sie mit dem Vorwurf konfrontiert werden, Vorerkrankungen verschwiegen zu haben, sollten Sie nicht vorschnell aufgeben. Dieser Artikel zeigt Ihnen, welche Rechte Sie haben und wie Sie vorgehen können, wenn Ihre Versicherung die Leistung verweigert.

Inhaltsverzeichnis

• Was ist die vorvertragliche Anzeigepflicht?
• Typische Fälle von Anzeigepflichtverletzungen
• Die rechtlichen Folgen einer Anzeigepflichtverletzung
• Wann ist eine Ablehnung rechtswidrig?
• Wie sollten Sie bei einem Ablehnungsschreiben vorgehen?
• Beweislast und Akteneinsicht
• Mögliche Verteidigungsstrategien
• Fazit und Handlungsempfehlungen

Was ist die vorvertragliche Anzeigepflicht?

Wenn Sie eine Versicherung abschließen, sind Sie gesetzlich verpflichtet, alle für den Versicherer risikorelevanten Umstände anzugeben. Diese sogenannte vorvertragliche Anzeigepflicht ist in § 19 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt. Sie soll dem Versicherer ermöglichen, das zu versichernde Risiko richtig einzuschätzen und auf dieser Basis zu entscheiden, ob und zu welchen Konditionen er den Vertrag abschließen möchte.

Bei Personenversicherungen wie der Kranken-, Berufsunfähigkeits- oder Lebensversicherung betrifft dies insbesondere Ihre Gesundheitsangaben. Der Versicherer möchte wissen, ob Sie an Vorerkrankungen leiden, die das Risiko eines Versicherungsfalls erhöhen könnten.

Wichtig zu wissen: Sie müssen grundsätzlich nur die Fragen beantworten, die Ihnen im Antrag gestellt wurden. Allerdings sind diese Fragen oft sehr umfassend formuliert. Häufig wird nach Erkrankungen, Beschwerden oder Behandlungen in einem bestimmten Zeitraum (z.B. in den letzten 5 oder 10 Jahren) gefragt.

Typische Fälle von Anzeigepflichtverletzungen

Je nach Versicherungsart gibt es unterschiedliche typische Konstellationen, bei denen Versicherer eine Anzeigepflichtverletzung geltend machen. Hier ein Überblick über die häufigsten Szenarien:

Bei Berufsunfähigkeitsversicherungen

Bei Berufsunfähigkeitsversicherungen stehen oft psychische Erkrankungen und Rückenleiden im Fokus. Wenn ein Versicherungsnehmer beispielsweise wegen eines Burnouts berufsunfähig wird und in der Vergangenheit bereits einmal wegen Depressionen in Behandlung war, ohne dies anzugeben, kann der Versicherer dies als Anzeigepflichtverletzung werten.

Auch vermeintlich harmlose Vorfälle wie Rückenschmerzen nach einem Umzug oder eine kurzzeitige Arbeitsunfähigkeit wegen Erschöpfung können später zum Problem werden, wenn sie nicht angegeben wurden und ähnliche Beschwerden zur Berufsunfähigkeit führen.

Bei Krankenversicherungen

Bei der privaten Krankenversicherung geht es oft um chronische Erkrankungen oder Behandlungen, die nicht angegeben wurden. Häufig behaupten Versicherungen beispielsweise, dass eine bestehende Arthrose oder Diabetes nicht ordnungsgemäß angezeigt wurde, wenn später Behandlungskosten für diese Erkrankungen entstehen.

Auch diagnostische Maßnahmen wie MRT-Untersuchungen oder Überweisungen zu Fachärzten werden oft als anzeigepflichtige Umstände angesehen, selbst wenn letztlich keine ernsthafte Erkrankung diagnostiziert wurde.

Bei Lebensversicherungen

Bei Lebensversicherungen stehen häufig Vorerkrankungen mit erhöhtem Mortalitätsrisiko im Mittelpunkt. Dazu gehören Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebserkrankungen oder auch Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes.

Ein typisches Beispiel: Ein Versicherungsnehmer hatte erhöhte Blutdruckwerte, die er nicht angegeben hat, und verstirbt später an einem Herzinfarkt. Die Versicherung verweigert dann die Zahlung der Todesfallleistung mit der Begründung, dass der Bluthochdruck anzeigepflichtig gewesen wäre.

Besonders kritisch wird es, wenn ein Todesfall kurz nach Vertragsschluss eintritt. Hier prüfen Versicherer besonders intensiv, ob alle Gesundheitsfragen korrekt beantwortet wurden.

Die rechtlichen Folgen einer Anzeigepflichtverletzung

Wenn der Versicherer eine Anzeigepflichtverletzung feststellt, hat er je nach Schwere des Verstoßes verschiedene Rechte:

• Rücktritt vom Vertrag: Bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Der Vertrag wird dann rückabgewickelt.
• Kündigung: Bei einfach fahrlässiger Anzeigepflichtverletzung kann der Versicherer den Vertrag kündigen.
• Vertragsanpassung: Der Versicherer kann den Vertrag anpassen, indem er beispielsweise die Prämie erhöht oder bestimmte Erkrankungen vom Versicherungsschutz ausschließt.
• Anfechtung: Bei arglistiger Täuschung kann der Versicherer den Vertrag anfechten.

Die schärfste Sanktion ist die komplette Leistungsverweigerung. Hierbei beruft sich der Versicherer darauf, dass er bei Kenntnis des verschwiegenen Umstands den Vertrag nicht oder nicht zu diesen Konditionen abgeschlossen hätte.

Wann ist eine Ablehnung rechtswidrig?

Nicht jede behauptete Anzeigepflichtverletzung berechtigt die Versicherung tatsächlich zur Leistungsverweigerung. Es gibt mehrere Gründe, warum eine Ablehnung rechtswidrig sein kann:

Kausalitätsprinzip

Nach § 21 VVG ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, wenn die verschwiegene Vorerkrankung nicht kausal für den eingetretenen Versicherungsfall ist. Im Fall meines Mandanten konnte ich beispielsweise nachweisen, dass seine aktuellen Rückenprobleme auf einen Autounfall zurückzuführen waren und nichts mit den früheren Verspannungen zu tun hatten.

Die Kausalität muss der Versicherer nachweisen. Wenn zwischen der verschwiegenen Vorerkrankung und dem Leistungsfall kein Zusammenhang besteht, muss der Versicherer trotz Anzeigepflichtverletzung leisten.

Verjährungsfristen

Wie bereits erwähnt, kann sich der Versicherer nach Ablauf der Ausschlussfristen (drei bzw. zehn Jahre) nicht mehr auf eine Anzeigepflichtverletzung berufen. Viele Versicherer versuchen dennoch, sich auch nach Ablauf dieser Fristen auf Anzeigepflichtverletzungen zu berufen – oft zu Unrecht.

Nach ständiger Rechtsprechung beginnt die dreijährige Ausschlussfrist mit dem Abschluss des Versicherungsvertrags. Ein nachträgliches „Nachforschen“ des Versicherers im Leistungsfall ändert daran nichts.

Formale Mängel im Antragsprozess

Ein häufiger Grund für rechtswidrige Ablehnungen sind formale Mängel im Antragsprozess. Beispielsweise:

• Unklare oder mehrdeutige Gesundheitsfragen
• Fehlende oder mangelnde Belehrung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung
• Ausfüllen des Antrags durch den Vermittler ohne ausreichende Rückfrage beim Versicherungsnehmer
• Nachträgliche Änderungen im Antrag ohne Kenntnis oder Zustimmung des Versicherungsnehmers

In einem Fall konnte ich für meinen Mandanten durchsetzen, dass die Versicherung leisten musste, weil der Vermittler die Gesundheitsfragen selbst ausgefüllt hatte, ohne alle Antworten mit dem Mandanten durchzusprechen.

Wie sollten Sie bei einem Ablehnungsschreiben vorgehen?

Wenn Sie ein Ablehnungsschreiben Ihrer Versicherung wegen angeblich verschwiegener Vorerkrankungen erhalten, sollten Sie wie folgt vorgehen:

1. Ruhe bewahren: Lassen Sie sich nicht einschüchtern. Ein Ablehnungsschreiben ist zunächst nur die Darstellung der Versicherungsposition.
2. Fristen beachten: Achten Sie auf eventuelle Fristen in dem Schreiben. Oft setzen Versicherungen Fristen für Stellungnahmen.
3. Unterlagen sichern: Sammeln Sie alle relevanten Unterlagen: den Versicherungsantrag mit den Gesundheitsfragen, Ihre Antworten, alle Schriftwechsel mit der Versicherung oder dem Vermittler, sowie Ihre Krankenunterlagen.
4. Keine vorschnellen Erklärungen abgeben: Vermeiden Sie es, überstürzte Stellungnahmen oder Eingeständnisse gegenüber der Versicherung abzugeben.
5. Medizinische Unterlagen anfordern: Fordern Sie bei Bedarf Ihre Krankenakten an, um die tatsächliche Krankengeschichte zu dokumentieren.
6. Rechtlichen Rat einholen: Konsultieren Sie einen spezialisierten Anwalt im Versicherungsrecht, der die Erfolgsaussichten Ihres Falls beurteilen kann.

Speziell im Fall meines Mandanten mit den Rückenbeschwerden konnten wir durch Einsicht in die Patientenakte nachweisen, dass die damaligen Beschwerden tatsächlich nur kurzzeitig und ohne bleibende Folgen waren. Die Versicherung musste daraufhin ihre Ablehnung zurücknehmen und leisten.

Beweislast und Akteneinsicht

In Streitigkeiten über Anzeigepflichtverletzungen ist die Frage der Beweislast entscheidend. Grundsätzlich gilt:

• Der Versicherer muss beweisen, dass Sie eine Frage falsch beantwortet haben.
• Der Versicherer muss beweisen, dass Sie die falsche Angabe mindestens fahrlässig gemacht haben.
• Der Versicherer muss beweisen, dass der verschwiegene Umstand für seine Annahmeentscheidung erheblich war.
• Der Versicherer muss bei einfacher Fahrlässigkeit beweisen, dass der verschwiegene Umstand für den eingetretenen Versicherungsfall kausal war.

Um diese Beweise führen zu können, hat der Versicherer das Recht, Ihre Krankenunterlagen einzusehen. Dazu benötigt er jedoch grundsätzlich Ihre Einwilligung. Oft enthalten die Versicherungsanträge bereits entsprechende Schweigepflichtentbindungserklärungen.

Als Versicherungsnehmer haben Sie aber auch das Recht, selbst Einsicht in Ihre Krankenunterlagen zu nehmen und diese zur Verteidigung gegen den Vorwurf der Anzeigepflichtverletzung zu nutzen.

In einem Fall konnte ich für einen Mandanten erreichen, dass die Versicherung ihre Ablehnung zurücknahm, nachdem wir nachgewiesen hatten, dass die von der Versicherung behauptete Diagnose in den Krankenunterlagen gar nicht dokumentiert war.

Mögliche Verteidigungsstrategien

Je nach Konstellation des Einzelfalls können verschiedene Verteidigungsstrategien gegen den Vorwurf der Anzeigepflichtverletzung erfolgreich sein:

1. Keine Kenntnis vom fraglichen Umstand

Sie können argumentieren, dass Sie keine Kenntnis von dem Umstand hatten, dessen Nichtangabe Ihnen vorgeworfen wird. Dies kann beispielsweise der Fall sein, wenn ein Arzt eine Diagnose in Ihre Akte eingetragen hat, ohne Sie darüber zu informieren.

Nach ständiger Rechtsprechung können Sie nur solche Umstände anzeigen, die Ihnen auch tatsächlich bekannt waren. Unbekannte Diagnosen oder Befunde sind nicht anzeigepflichtig.

2. Keine subjektive Erheblichkeit

Sie könnten argumentieren, dass Sie den fraglichen Umstand als nicht erheblich eingeschätzt haben. Wenn es sich beispielsweise um eine einmalige, kurzzeitige Beschwerde handelte, die folgenlos abheilte, könnten Sie argumentieren, dass ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer diesen Umstand nicht für anzeigepflichtig gehalten hätte.

3. Unklare Fragestellung

Oft sind die Gesundheitsfragen im Antrag unklar oder mehrdeutig formuliert. In solchen Fällen geht die Unklarheit zulasten des Versicherers, der die Fragen formuliert hat.

Beispiel: Eine Frage nach „Erkrankungen des Bewegungsapparates“ könnte von einem Laien so verstanden werden, dass nur diagnostizierte Erkrankungen gemeint sind, nicht aber vorübergehende Beschwerden wie Muskelverspannungen.

4. Kenntnis des Versicherers

Wenn der Versicherer oder sein Vermittler bereits Kenntnis von dem fraglichen Umstand hatte, kann er sich nicht auf eine Anzeigepflichtverletzung berufen. Dies kann beispielsweise der Fall sein, wenn Sie dem Vermittler von einer Vorerkrankung erzählt haben, dieser sie aber nicht in den Antrag aufgenommen hat.

5. Fehlende Kausalität

Wie bereits erwähnt, ist der fehlende Kausalzusammenhang zwischen der verschwiegenen Vorerkrankung und dem Leistungsfall ein wichtiges Verteidigungsargument. Dies muss oft durch medizinische Gutachten belegt werden.

Fazit und Handlungsempfehlungen

Der Vorwurf, Vorerkrankungen verschwiegen zu haben, ist ein häufiger Grund für Versicherungen, um Leistungen zu verweigern. Doch nicht jede behauptete Anzeigepflichtverletzung ist tatsächlich berechtigt.

Wenn Sie mit einem solchen Vorwurf konfrontiert werden, sollten Sie folgende Schritte beachten:

1. Prüfen Sie genau, ob die behauptete Vorerkrankung tatsächlich vorlag und ob sie anzeigepflichtig war.
2. Kontrollieren Sie, ob die Fristen für die Geltendmachung der Anzeigepflichtverletzung eingehalten wurden.
3. Überprüfen Sie, ob ein Kausalzusammenhang zwischen der verschwiegenen Vorerkrankung und dem Leistungsfall besteht.
4. Sammeln Sie alle relevanten Unterlagen und fordern Sie bei Bedarf Ihre Krankenakten an.
5. Konsultieren Sie einen spezialisierten Anwalt im Versicherungsrecht, um die Erfolgsaussichten zu klären.

In meiner Praxis als Anwalt im Versicherungsrecht konnte ich zahlreichen Mandanten helfen, trotz angeblicher Anzeigepflichtverletzungen zu ihrem Recht zu kommen. Geben Sie nicht vorschnell auf, sondern lassen Sie die Ablehnung fachkundig prüfen. Oft ist die Rechtslage günstiger als von der Versicherung dargestellt.

Sollten Sie Fragen zu einer möglichen Anzeigepflichtverletzung haben oder sich gegen eine unberechtigte Ablehnung Ihrer Versicherungsleistung wehren wollen, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.